Patellachirurgie

Patellachirurgie: Erkrankungen des Kniescheibengelenkes (Femoropatellargelenk) sind in erster Linie die femoropatellare Instabilität (Patellalateralisation, Patellaluxation, Kniescheibenverrenkung) sowie Verschleißerscheinungen dieses Gelenkes (Knorpelerkrankung = Chondropathie, Arthrose). Sie gehen häufig einher mit einer angeborenen Fehlanlage des Kniescheibengleitlagers (femoropatellare Dysplasie).

Vorderes Knieschmerzsyndrom, femoropatellares Schmerzsyndrom

Schmerzen im Bereich der Kniescheibe (vorderes Knieschmerzsyndrom, femoropatellares Schmerzsyndrom) können jedoch auch rein überlastungsbedingt bei Kindern und Jugendlichen (Apophysitis, Osteonekrose) oder Sportlern (Patellaspitzensyndrom, jumpers knee) auftreten oder „knieferne“ Ursachen haben und z. B. mit Dysbalancen der Oberschenkelmuskulatur, Erkrankungen der Wirbelsäule, der Hüftgelenke oder der Füße assoziiert sein.

Die exakte Analyse der Beschwerdeursachen erfordert eine umfassende körperliche Untersuchung und eine ergänzende bildgebende Diagnostik (Röntgen, MRT, Fußdruckmessung, Laufbandanalyse).

Die Therapie des vorderen Knieschmerzsyndroms erfolgt in der Regel zunächst konservativ.

Neben einer vorübergehenden Schonung und lokalen physikalischen Behandlung des Kniegelenkes steht eine intensive Physiotherapie mit einem auf das individuelle Risikoprofil abgestimmten Trainingsplan im Vordergrund. Spezifische Bandagen und Kinesiotape-Techniken beeinflussen den Behandlungsverlauf positiv.

  • Arthroskopisches release (vorderes Knieschmerzsyndrom, femoropatellares Schmerzsyndrom)

In seltenen Fällen ist bei anhaltenden Beschwerden trotz Ausschöpfung aller konservativen Therapieoptionen ein arthroskopischer Eingriff in Betracht zu ziehen.

Im Rahmen dieses minimalinvasiven Eingriffs wird mit einem elektrochirurgischen Spezialinstrument die häufig entzündlich veränderte Schleimhaut entlang der Kniescheibe und am Ansatz des Kniescheibenbandes (Ligamentum patellae) entfernt und dabei werden gleichzeitig Schmerzrezeptoren verödet (peripatellare Denervierung). Soweit erforderlich, kann aufgerauter Knorpel vorsichtig geglättet werden (Chondroplastik).

Patellainstabilität, Patellalateralisation, Patellaluxation

Knieschmerzen werden oft durch eine Überbeweglichkeit oder Instabilität der Kniescheibe (Patella) hervorgerufen. Die Kniescheibe fungiert als relativ beweglicher Kraftüberträger (Hypomochlion) in der Bewegungskette der Kniebeugung und -streckung zwischen Ober- und Unterschenkel.

Ihre Stabilität erhält die Patella vor allem durch die Passform ihrer bootskielartig geformten Rückseite, die im Normalfall exakt in die knöcherne Gleitrinne zwischen den beiden Oberschenkelrollen (Trochlea) passt, sowie durch die Oberschenkelmuskulatur und durch den sie umgebenden spezifischen Kapsel-Band-Apparat.

Verringert wird ihre Stabilität zumeist durch das Vorliegen eines oder mehrerer anlagebedingter oder erworbener Störfaktoren in diesem komplexen Haltesystem wie z. B. ein X-Bein (Genu valgum), eine zu flach angelegte Kniescheibe (= Patelladysplasie) oder Gleitrinne (Trochleadysplasie), ein lockerer Bandapparat (= weiches Bindegewebe), eine hochstehende Kniescheibe (= Patella alta) oder ein Ungleichgewicht zwischen äußerer und innerer vorderer Oberschenkelmuskulatur (= muskuläre Dysbalance).
Derartige Störungen können eine Verschiebung des Kniescheibengleitwegs zumeist nach außen (Patellalateralisation) oder sogar eine gewaltsame Ausrenkung/Luxation der Patella aus der vorgesehenen Gleitbahn bewirken – verursacht entweder durch ein Unfallereignis (traumatische Patellaluxation) oder bei entsprechender Veranlagung auch durch eine Alltagsbewegung (habituelle Patellaluxation).

Bei einem solchen Ereignis zerreißt in fast allen Fällen die Gelenkkapsel samt dem Band- und Halteapparat (Lig. patellofemorale mediale), der die Patella innen stabilisiert. Aufgrund dieses Schadens kann die Kniescheibe im weiteren Verlauf wiederholt spontan herausspringen (chronisch rezidivierende Patellaluxation). Neben Schmerzen und einer Gangunsicherheit im Alltag sind häufig ein deutlich eingeschränktes Aktivitätsniveau, der vorzeitige Verschleiß des Gelenkknorpels sowie die Arthrose im Kniescheibengleitlager (Retropatellararthrose, Femoropatellararthrose) die Folge.
Bei der schmerzhaften reinen Patellalateralisation und in einigen Fällen auch nach einer Erstluxation der Kniescheibe können eine konservative Therapie mit spezieller Krankengymnastik und das Tragen einer kniescheibenzentrierenden Bandage zum Erfolg führen.

Aufgrund der strukturellen Schädigung des Halteapparates der Kniescheibe sowie der gelegentlich vorkommenden Abscherfrakturen von Knochen und Knorpel ist eine konservative Therapie jedoch insbesondere bei der wiederholten Patellaluxation und bei jungen Patienten oftmals nicht ausreichend – dann ist eine operative Versorgung die beste Lösung.

Ziel jeder operativen Therapie ist es, die Kniescheibe dauerhaft im Gleitlager zu zentrieren, da mit jedem weiteren Luxationsereignis der Gelenkknorpel zunehmend geschädigt wird.

  • Mediale Kapselnaht nach Yamamoto
    Nach einer akuten Patellaluxation sollte in der Regel der innenseitig gerissene Halteapparat wieder stabilisiert werden. Dies erfolgt arthroskopisch mit speziellen, unter der Haut verlaufenden raffenden Nähten durch die mediale Gelenkkapsel, die unter Anlage einer Orthese nach 6 Wochen dadurch in leichter Verkürzung vernarben (modifizierte Yamamoto-Technik). Dies führt zu einer Verlagerung der Kniescheibe nach medial (innenseitig), was wiederum einem Herausspringen nach außen entgegenwirkt.
  • MPFL-Rekonstruktion
    Bei der chronisch rezidivierenden Patellaluxation ist eine alleinige Naht des innenseitigen Kniescheibenhalteapparates nicht ausreichend.

    In vielen Fällen ist die anatomische Rekonstruktion des medialen Halteapparates (Lig. patellofemorale mediale), die sogenannte MPFL-Rekonstruktion, möglich. Hier wird minimalinvasiv eine körpereigene Sehne von der Innenseite des Oberschenkels (Gracilissehne) entnommen und unter arthroskopischer Gelenkinspektion über zwei minimale Hautinzisionen unter der Haut mit kleinsten selbstauflösenden Schraubenankern anatomisch exakt an die Insertionsbereiche des medialen Halteapparates an der Innenseite der Kniescheibe und an der inneren Oberschenkelrolle unter leichter Zugspannung fixiert. Die Stabilisierung der Patella zeigt sehr gute Ergebnisse und die Erholungszeit ist verglichen mit alternativen Operationstechniken deutlich verkürzt.

    Alle Eingriffe erfolgen entweder kurzstationär oder auch problemlos ambulant. Die Nachbehandlung ist der jeweiligen Operationsmethode angepasst und umfasst in der Regel eine Teilbelastung des operierten Beines von 1 bis 2 Wochen sowie das Tragen einer seitlich stabilisierenden beweglichen Kniegelenkorthese.

Arthrose des Kniescheibengelenkes, Femoropatellararthrose, Retropatellararthrose

Alters- und belastungsbedingte Verschleißerscheinungen des Kniescheibengleitlagers und der Kniescheibenrückfläche sind sehr häufig und äußerst schwierig zu behandeln.

Zunächst steht die Optimierung der konservativen Therapie im Vordergrund. Insbesondere Maßnahmen der Arthrosetherapie (siehe Kapitel Arthrosetherapie) und spezifische physiotherapeutische Übungen zur Aufdehnung und Kräftigung entsprechender Muskelgruppen sowie Verhaltensmaßnahmen in Belastungssituationen sind geeignet, die Beschwerden zu lindern.

Bei weiterhin bestehenden Beschwerden sind minimalinvasive operative Eingriffe angezeigt.
Liegen lokale Knorpelschädigungen (z. B. nach einer Verletzung oder einem Unfall) bei jüngeren Patienten vor, so können alle Verfahren, die im Kapitel Knorpelchirurgie beschrieben sind, angewendet werden.

  • Laterales Release
  • Laterale Retinakulumverlängerung

Liegt aufgrund einer Kniescheibenfehlstellung eine isolierte außenseitige Arthrose des Kniescheibengleitlagers vor, so schafft – je nach Ausmaß der Fehlstellung – ein arthroskopischer oder offener Eingriff Abhilfe. In dessen Verlauf wird die außenseitige Gelenkkapsel nur gespalten oder verlängert, so dass die Kniescheibe in ihre korrekte Position in der Mitte des Knies zurückgleiten kann.
Ebenso können störende Knochenanbauten beseitigt und das entzündlich veränderte schmerzempfindliche Gewebe gezielt verödet werden (peripatellare Denervierung).

Wenn die Operation rechtzeitig erfolgt, also bevor sich ausgeprägte Folgeschäden ausbilden können, sind Patienten schon bald nach dem Eingriff wieder mobil. Im Rahmen einer Physiotherapie werden Maßnahmen zu einer weiteren Stabilisierung des Gelenks erlernt und angewendet.